راهنما تکمیل فرم

هو الشافی

توصیه می شود قبل از پر کردن فرم به موارد زیر توجه کنید.

** توجه : با تکمیل این فرم و ارسال آن به شما 5 درصد تخفیف در هزینه بستری تعلق می گیرد.

  • این فرم پذیرش برای ثبت نام بیمارانی می باشد که می خواهند در مرکز بستری گام کلینیک ( مرکز تخصصی روانپزشکی ، ترک اعتیاد و نوروفیدبک ) بستری شوند و دوره درمان خود را طی بفرمایند.
  • بعد از تکمیل فرم و ارسال آن ، در صفحه ای که باز می شود تاییدیه ثبت نام شما می باشد که باید آن را چاپ گرفته و در زمان مراجعه به مرکز بستری آن را همراه خود داشته و به مسئول پذیرش تحویل بدهید.
  • قسمت هایی که حتما باید در فرم پر کنید : 1- نام و نام خانوادگی بیمار 2- نام و نام خانوادگی معرف 3- نوع فعالیت 4- شماره تلفن ثابت 5- شماره تلفن همراه 6- آدرس
  • اگر بیمار شما زمینه مصرف چند نوع مواد مخدر را دارد در قسمت نوع فعالیت چند گزینه را با هم علامت بزنید و اگر گزینه مورد نظر در لیست موجود نبود گزینه سایر را بزنید یا اگر از نوع مصرف بیمار اطلاعی ندارید باز هم گزینه سایر را بزنید. برای مثال : بیماری که هم شیشه مصرف دارد و هم تریاک پس دو گزینه مورد نظر را علامت بزنید.
  • اگر بیمار شما فقط بیمار اعصاب و روان می باشد فقط گزینه اعصاب و روان را علامت بزنید.
  • در صورت وارد کردن آدرس پست الکترونیکی تاییدیه فرم پذیرش به آدرس پست الکترونیکی شما ارسال می گردد.

با سپاس فراوان گام کلینیک
نشانی ما :
مازندران – قائمشهر – خیابان دانش – کوچه مرمر – مرکز بستری گام کلینیک

تلفن : 2-42254051-011

Email : support@gamclinic.com

فرم ثبت بیماران

با ثبت بیماران خود در سامانه الکترونیک گام کلینیک از 5 درصد تخفیف در هزینه بستری بیماران خود بهره مند شوید.
  • نام و نام خانوادگی شخصی که فرم پذیرش را پر می کند. مثال : خود بیمار ، بستگان درجه اول ، دوستان ، آشنایان و ....
  • این فیلد برای اعتبار سنجی است و باید بدون تغییر باقی بماند .